Lexique

Ayant Droit

Ayant droit au sens de l’assurance maladie obligatoire :
L’ayant droit est une personne qui n’est pas assuré social à titre personnel mais qui bénéficie des prestations de l’assurance maladie obligatoire en tant qu’enfant mineur d’un assuré social, par exemple.
Depuis le 1^er janvier 2016, la protection universelle maladie (Puma) est mise en place. Les personnes majeures sans activité professionnelle ont droit à la prise en charge de leurs frais de santé à titre personnel, sous réserve de résider en France de manière stable et régulière. Elles n’ont plus besoin d’être rattachées à un assuré social ouvrant droit. Ainsi, la notion d’ayant droit disparaît progressivement pour les personnes majeures.
Ayant droit au sens de l’assurance maladie complémentaire :
L’ayant droit est une personne qui bénéficie de l’assurance maladie complémentaire d’un assuré / adhérent / participant en raison de ses liens familiaux avec celui-ci. Cette définition d’ayant droit peut varier selon les organismes et est précisée dans les documents contractuels.
Synonyme : bénéficiaire

Base de Remboursement (BR)

C’est le tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. Le prix facturé au patient peut, dans certaines situations, être supérieur à la base de remboursement. Exemple : consultation réalisée par un médecin de secteur 2.
On parle de :

• Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l’assurance maladie obligatoire. Il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession.
• Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l’assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention.
• Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.

Synonymes : tarif de responsabilité (TR), tarif de convention (TC), tarif d’autorité (TA), tarif de référence, base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

Basse Vision

Une personne affectée d’une basse vision est quelqu’un dont la déficience visuelle fonctionnelle est importante, même après traitement et/ou correction optique standard (l’acuité visuelle est inférieure à 3/10 à la perception lumineuse, ou le champ visuel résiduel inférieur à 10° du point de fixation).

La basse vision est fréquemment causée par une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), mais peut être imputable à d’autres facteurs. Un examen oculaire approfondi par un ophtalmologiste est nécessaire pour diagnostiquer la cause de ce défaut visuel.

Bénéficiaire

Personne qui bénéficie des garanties de complémentaire santé, soit :

• à titre personnel lorsqu’elle est la personne physique sur la tête ou sur les intérêts de laquelle repose l’assurance. On parle alors d’assuré ou d’adhérent,
• du fait de ses liens avec l’assuré (enfant ou conjoint), on parle alors d’ayant droit.

Chambre Particulière/chambre individuelle

Cette prestation, proposée par les établissements de santé, permet à un patient hospitalisé d’être hébergé dans une chambre individuelle (pour une personne).
La chambre individuelle est facturable au patient lorsqu’il demande expressément à être hébergé en chambre individuelle. La chambre individuelle n’est pas facturable lorsque la prescription médicale impose l’isolement, comme par exemple dans un établissement psychiatrique ou de soins de suite.
Une chambre particulière peut être facturée à l’occasion d’une hospitalisation ambulatoire.
Le coût de la chambre individuelle varie selon les établissements et les services. Il peut être remboursé par l’assurance maladie complémentaire.

Chirurgie Ambulatoire

C’est la chirurgie réalisée à l’occasion d’une hospitalisation de moins de 24 heures dans un établissement de santé (sans nuitée donc) ou en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même.

Chirurgie Réfractive

Différentes techniques chirurgicales (notamment l’opération de la myopie au laser, qui est la plus fréquente) permettent de corriger les défauts visuels.
L’assurance maladie obligatoire ne prend pas en charge ces opérations, mais celles-ci peuvent l’être par l’assurance maladie complémentaire.
La chirurgie réfractive comprend les opérations de la myopie, de la presbytie, de l’astigmatisme, de l’hypermétropie…. En revanche, la cataracte n’est pas incluse dans la chirurgie réfractive.
Synonyme : chirurgie de l’œil, opération ou chirurgie laser des défauts visuels

Consultation Médicale

C’est l’examen physique et/ou mental d’un patient par un médecin généraliste ou spécialiste, un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, généralement effectué au cabinet du professionnel de santé, en centre de santé ou au sein d’un établissement de santé, ou à distance, dans le cadre d’une téléconsultation.

Contrat “Responsable et Solidaire”

La loi qualifie une couverture complémentaire santé de « solidaire » lorsque l’organisme complémentaire d’assurance maladie ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santé de l‘individu couvert, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale.
La loi qualifie une couverture complémentaire santé de « responsable » lorsqu’elle rembourse :

• le ticket modérateur, selon le respect du parcours de soins coordonné, des soins et biens remboursés par l’assurance maladie obligatoire (hormis quelques exceptions)
• le forfait journalier hospitalier
• un niveau de garanties minimum correspondant au panier de soins « 100% santé » pour les lunettes (à partir de 2020) et une partie des prothèses dentaires (à partir de 2020 et 2021)  et certaines aides auditives (à partir de 2021), dans la limite des tarifs maximums prévus dans le cadre du 100% santé.

Elle peut également prendre en charge, de façon encadrée, les dépassements d’honoraires médicaux avec un remboursement maximum pour les médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée (l’OPTAM ou l’OPTAM-CO).
En revanche, elle ne doit pas rembourser :

• les majorations du ticket modérateur et les dépassements d’honoraires liés au non-respect du parcours de soins ;
• la participation forfaitaire de 1 euro applicable aux consultations et certains examens médicaux ;
• les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport (exemple : 0,50 euros par boite de médicament)

Une couverture complémentaire santé responsable doit respecter les délais de renouvellement des équipements : deux ans pour les lunettes et 4 ans pour les aides auditives, sauf cas dérogatoires.
Une couverture complémentaire santé responsable prend en charge tous les actes de prévention considérés comme prioritaires par le ministère de la santé pour lesquels un ticket modérateur est appliqué.
Les contrats « solidaires et responsables » représentent la très grande majorité des contrats offerts sur le marché.

Contrat Collectif

C’est un contrat d‘assurance maladie complémentaire à adhésion obligatoire ou facultative souscrit par un employeur au bénéfice de ses salariés et généralement de leurs ayants droit (ou par une personne morale, par exemple une association, au bénéfice de ses membres et de leurs ayants droits).
Lorsqu’il est à adhésion obligatoire, le contrat doit, d’une part, se conformer aux exigences prévues pour les contrats responsables et d’autre part,  respecter des niveaux de garanties minimum spécifiques pour les prothèses dentaires et certains équipements d’optique médicale.
Synonyme : contrat groupe