Lexique

Dépassement d’honoraires

C’est la part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire et qui n’est jamais remboursée par cette dernière.

Un professionnel de santé doit fixer le montant de ses dépassements comme tout honoraire, « avec tact et mesure », et en informer préalablement son patient.

La couverture complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie de ces dépassements, si le contrat le prévoit. Dans ce cas, le niveau de remboursement est plafonné pour les médecins non adhérant à l’OPTAM (contrats « responsables »).

Synonymes : dépassements

Voir également : secteur 1 / secteur 2 / Options de pratiques tarifaires maîtrisées (OPTAM / OPTAM-Co)/ contrats responsables

Dépenses Réelles

il s’agit du montant total des dépenses engagées par une personne pour ses prestations de santé.

Devis

Le devis est un document présentant les soins ou prestations proposées et leur prix, de manière préalable à leur achat ou à leur réalisation.
Quand ils envisagent de facturer des honoraires supérieurs à 70 euros comportant un dépassement, les professionnels de santé doivent présenter un devis préalable au patient.
Les opticiens et les audioprothésistes doivent également obligatoirement présenter un devis. Celui-ci permet de connaître à l’avance le montant total des dépenses. Ils ne peuvent refuser de fournir ce document. Dans le cadre de la réforme des équipements «à prise en charge renforcée», les opticiens et audioprothésistes devront obligatoirement proposer un devis pour une offre entrant dans le panier d’équipements« à prise en charge renforcée ».
Avant de réaliser des soins prothétiques, les chirurgiens-dentistes doivent aussi remettre aux patients un devis. Une fois les soins réalisés, les chirurgiens-dentistes doivent présenter une facture aux patients qui reprend, en totalité ou partiellement, l’ensemble des éléments du devis.
Le devis peut aussi être présenté à une assurance maladie complémentaire préalablement à tout soin, afin d’obtenir une évaluation sur les frais restant à la  charge de l’assuré.

Dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées (OPTAM / OPTAM-Co)

Ces dispositifs prennent aujourd’hui la forme de deux options de pratiques tarifaires maîtrisées (OPTAM et OPTAM-Co) qui sont des options ouvertes à certains médecins par la convention avec l’assurance maladie obligatoire pour les accompagner dans la limitation des pratiques excessives de dépassement d’honoraires. En adhérant à cette option, les professionnels de santé s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies par la convention.
L’option de pratique tarifaire maîtrise (Optam) est ouverte à tous les médecins autorisés à facturer des dépassements d’honoraires (secteur 2) et à certains médecins de secteur 1 (les médecins de secteur 1 titulaires des titres requis pour accéder au secteur 2 et installés avant le 1^er janvier 2013).
L’option de pratique tarifaire maîtrisée, en chirurgie et obstétrique (Optam-Co), est ouverte aux médecins de secteur 2 et à certains médecins de secteur 1 exerçant une spécialité chirurgicale ou de gynécologie obstétrique.
Ces options ont pour objectif d’améliorer la prise en charge des patients dans le cadre du parcours de soins coordonnés en soutenant une part substantielle d’activité à tarif opposable par l’amélioration du niveau de remboursement par l’assurance maladie obligatoire et la limitation des dépassements d’honoraires.
En outre, lorsqu’ils prennent en charge les dépassements d’honoraires, les contrats de complémentaire santé responsables doivent mieux rembourser les dépassements d’honoraires d’un médecin adhérent à l’Optam ou à l’Optam-Co que ceux d’un médecin non adhérent. En outre, un maximum de remboursement des dépassements d’honoraires est introduit pour les médecins non adhérents à l’Optam ou l’Optam-co.
Pour savoir si un médecin a adhéré à l’Optam ou l’Optam-co, le site annuairesante.ameli.fr est à la disposition de tous.
Synonyme : OPTAM et OPTAM-CO

Dispositifs médicaux

Les dispositifs médicaux sont constitués detout instrument, appareil, équipement, matière, ou produit, utilisé seul ou en association (y compris les accessoires et logiciels nécessaires à son bon fonctionnement), utilisé à des fins médicales et dont l’action principale voulue n’est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme.

Les dispositifs médicaux et certaines prestations associées sont pris en charge s’ils sont inscrits à la liste des produits et prestations (LPP).

Synonymes : biens médicaux, matériel médical, équipement

Dossier médical partagé (DMP)

Le dossier médical partagé peut être considéré comme un carnet de santé numérique. Il contient des données de santé (telles que les antécédents, allergies éventuelles, traitements en cours, comptes-rendus d’hospitalisation et de consultation, résultats d’examens), alimentées par l’assuré social et les médecins qu’il consulte

Le patient reste toutefois libre d’autoriser les médecins à accéder à son DMP (sauf pour le médecin traitant, qui dispose d’un accès privilégié).

Toutes les informations liées à la santé sont stockées dans un seul espace dématérialisé hautement sécurisé.

Etablissement de Santé

C’est une structure qui délivre des soins avec hébergement ou sans nuitée (hospitalisation ambulatoire), ou encore à domicile.
Synonymes : hôpital, clinique, centre hospitalier

Forfait Journalier Hospitalier

Il s’agit de la somme due pour tout séjour hospitalier d’une durée supérieure à 24 heures dans un établissement de santé (ou pour les séjours inférieurs à 24 heures si le patient est présent dans l’établissement à minuit).
Il s’agit d’une participation forfaitaire du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation. Au 1^er janvier 2018, son montant est de 20 euros par jour pour un séjour hospitalier en médecine, chirurgie ou obstétrique. Il est de 15 euros par jour pour un séjour en psychiatrie.
Ce forfait n’est pas remboursé par l’assurance maladie obligatoire, mais il est pris en charge par l’assurance maladie complémentaire lorsque la garantie proposée par la complémentaire santé est responsable.
Certains patients en sont dispensés (personnes hospitalisées à la suite d’un accident du travail ou pour une maladie professionnelle, personnes soignées dans le cadre d’une hospitalisation à domicile, femmes au cours des derniers mois de leur grossesse, etc.).
Synonymes : forfait hospitalier, forfait journalier

Forfait patientèle médecin traitant

Rémunération forfaitaire versée annuellement par l’assurance maladie obligatoire à chaque médecin traitant pour le suivi de ses patients.
Ce forfait est co-financé par les organismes complémentaires d’assurance maladie.

Forfait sur les actes dits “lourds”

Il s’agit d’un ticket modérateur forfaitaire ou fixe, à la charge de l’assuré sur certains actes, en remplacement du ticket modérateur habituel. Cette participation forfaitaire s’applique sur les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé dont le tarif est égal ou supérieur à un montant fixé par l’Etat (120 euros en 2018), ou dont le coefficient (multiplicateur utilisé par l’assurance maladie obligatoire pour calculer le tarif de cet acte) est égal ou supérieur à 60. C’est pourquoi on la qualifie couramment de participation forfaitaire ou forfait sur les actes lourds.
Le montant de cette participation était de 18€. Au 1^er janvier 2019, il est passé à 24€.
Certains actes sont exonérés de toute participation de l’assuré et, à ce titre, ne sont pas concernés par le forfait sur les actes dits « lourds » (radiodiagnostic, IRM, frais de transport d’urgence, actes pris en charge à 100% du fait d’une ALD…).
Ce forfait est systématiquement pris en charge par l’assurance maladie complémentaire lorsque la couverture complémentaire santé est responsable.
Synonymes : ticket modérateur forfaitaire, participation forfaitaire de 18€, participation/forfait actes lourds
Voir : participation du patient